Remboursement minimum des mutuelles d'entreprises au 01/01/2016
décret du 10/09/2014
Le décret publié le 10 septembre 2014 précise le niveau des garanties minimum a respecter pour les mutuelles d'entreprises. Les entreprises devront appliquer ces obligations au plus tard le 1er janvier 2016.
Il existe deux cas de figures :
- Les entreprises qui ont déjà un contrat en place devront vérifier que leur contrat respecte bien les points énoncés plus au risque de se voir notifier un redressement de la part de l'URSSAF. Les assureurs et les courtiers d'assurance vont entreprender se travail de mise en conformité d'ici le 1er janvier 2014
- Les entreprises qui n'ont pas de contrat devront le faire au plus tard le 1er janvier 2016. Rappelons de chaque branche d'activité devra proposer au plus tard le 1er avril 2015 un autre niveau minimum à respecter (qui doit intégrer le décret du 10 septembre 2014)
Optique
Mise en place d'un remboursement minimum par la complémentaire santé :
A - 100 euros par équipement à verres simple foyer dont la sphère est comprise entre – 6,00 et + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries;
B - 150 euros par équipement comportant un verre mentionné au A et un verre mentionné au C ;
C - 200 euros par équipement à verres simple foyer dont la sphère est supérieure à – 6,00 ou + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs.
IL faut noter que les remboursements seront limités à une paire tous les deux ans (2 verrres + 1 monture) sauf en cas de changement d'évolution justifiée par ophtalmologue le changement peut être tous les ans.
Pour les enfants (mineurs) le remboursement est limité à une paire tous les ans.
Précisions : personne (ou presque) ne connaît sa dioptrie qui est une combinaison de deux paramètres. Voici le principe : les myopes ont des verres correcteurs divergents à dioptrie négative et les hypermétropes des verres convergents à dioptrie positive.
Le forfait journalier hospitalier
Il s'agit de la participation financière de l'assuré aux frais d'hébergement et d'entretien entraînés par son hospitalisation. Il est dû pour chaque journée d'hospitalisation, y compris le jour de sortie. Ce forfait est de18 euros par jour en hôpital ou en clinique et de 13,50 euros par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé
Il ne doit pas être limité dans le temps. Certaines mutuelles appliquaient une limitation à 90 jours.
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Devis mutuelle entreprise
Dentaire
Il s'agit du poste avec l'optique où le reste à charge pour l'assuré est le plus important. Le décret oblige les mutuelles d'entreprises à rembourser les postes suivants à hauteur de 125 % (en plus du remboursement de la Sécurité Sociale) :
- Soins dentaires
- Prothèses dentaires
- Orthodontie
Dispense d'adhésion à la mutuelle entreprise
Si la mutuelle d'entreprise a été mise en place par une décision unilatérale de l'employeur (uniquement dans ce cas) (pour mémoire ce document doit être écrit et contresigné par chaque salarié par le biais d'une liste d'émargement (acceptation ou refus). Vous pouvez consulter tous les cas de dispense d'adhésion à la mutuelle d'entreprise sur ce lien.
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Conclusion
Tout ça pour ça ! Le décret qui vient (enfin) d'être publié un éclairage officiel sur la mise en place de la mutuelle obligatoire en 2016. Maintenant les négociateurs de chaque branche d'activité ont jusqu'au 1er avril 2015 pour spécifier si leur branche d'activité doit appliquer ce socle minimal ou bien si le seuil imposé est plus élevé. Ensuite les entreprises qui ont déjà une mutuelle d'entreprise auront 8 mois pour se mettre en conformité. Celles qui n'ont pas encore de mis en place de mutuelle entreprise devront le faire impérativement au plus tard avec une date d'effet au 1er janvier 2016.
Notre conseil est assez simple : compte tenu du faible niveau des garanties exigées par le décret (inférieur aux complémentaires CMU !). Les entreprises qui n'ont pas encore mis en place de mutuelle peuvent souscrire dès maintenant leur mutuelle d'entreprise en prenant soins de respecter l'articulation des garanties au niveau de l'optique (en fonction de la dioptrie et une paire de lunettes tous les 2 ans) afin de ne pas se retrouver pris dans l'entonnoir en 2015 !